【専門医が解説】CGRP関連薬の効果判定で、MIDAS・HIT-6は頭痛ダイアリーの代わりになるか？
にゅ〜ろろぐ
にゅ〜ろろぐ｜脳の羅針盤
【保存版】脳神経内科医が教える片頭痛診療の進め方 〜診断・急性期治療・予防療法まで10ステップで整理〜
にゅ〜ろろぐ
スポンサーリンク
- 一般内科外来や救急外来で片頭痛患者さんを診る非専門医
- 鎮痛薬としてトリプタンを出して満足してしまう
- 片頭痛予防療法を始めるタイミングに迷う
片頭痛の診断から急性期治療、予防療法、MOH対策、長期管理まで
を10ステップで理解できる
はじめに
片頭痛診療は、よくある疾患ですが、診断が合っていても治療でつまずきやすいです。
- 急性期治療だけが増える。
- 予防療法に進めない。
- 薬剤の使用過多による頭痛（MOH）を疑っても動けない。
その結果、片頭痛患者さんは長く困り続けます。
この記事では、片頭痛診療を10ステップの型で整理します。
ベースにするのは、欧州専門家パネルが提案した “10 Steps” です。
そこに、2026年10月時点の日本の診療環境と保険診療、
そして実地臨床で迷いやすいポイントを加えました。
最初に全体像をつかみたい先生にも、
自分の片頭痛診療を一度整理し直したい先生にも、
この1本が土台になるように書いています。
まず押さえる3点
- 片頭痛診療は、まず正しく疑うことから始まる
- 急性期治療だけで引っ張りすぎず、予防療法へ進む患者を見逃さない
- MOH、併存症、長期管理まで含めて考えて初めて診療が安定する
片頭痛診療10ステップの全体像
- 片頭痛を疑う
- 二次性頭痛を除外し、ICHD-3で診断する
- 片頭痛はコントロールする病気だと共有する
- 急性期治療を最適化する
- 予防療法へ進むべき患者を見極める
- 小児や特殊な集団では見方を変える
- 頭痛日数と生活支障を定量評価する
- MOHを見逃さず介入する
- 併存症を踏まえて予防薬を選ぶ
- 長期管理と逆紹介まで見据える
エビデンスに基づいた片頭痛診療の10ステップを日本の臨床でどう実践するか？
Step 1：「まず」片頭痛かもしれないと疑う
片頭痛を疑えないと、その後の治療は全部ずれます。
反復する頭痛によって日常生活に支障があり、悪心・嘔吐、光過敏・音過敏、体動による悪化などを伴う場合には、片頭痛を積極的に疑います。
ここでは診断基準をすべて満たすかを確認する前に、まず「片頭痛かもしれない」と気づくことが大切です。
患者さんは、頭がズキズキしますというとは限りません。
「頭痛で動けない」
「暗い部屋で寝たくなる」
「吐き気がして仕事にならない」
こうした訴えも、十分に片頭痛らしい所見です。
ここで大事なのは、
“ただの頭痛”として流さないことです。
片頭痛を早い段階で疑えるだけで、
診断の精度も、治療の入り口も、一気によくなります。
Step 2：二次性頭痛を除外しつつ、ICHD-3で診断する
片頭痛っぽいで止めると、危ない頭痛も、治せる片頭痛も見逃します。
まずはスクリーニングとして、
ID-Migraine™の3項目を確認します。
・悪心があるか
・光過敏があるか
・生活に支障が出ているか
このうち2項目以上が当てはまれば、片頭痛の可能性は高まります。
ただし、これは拾い上げの道具です。
これだけで確定診断にはできません。
最終的には、国際頭痛分類第3版（ICHD-3）で診断します。
そして同時に、二次性頭痛を見逃さないことが必要です。
たとえば、
- 突然発症の激しい頭痛、
- 進行性に悪化する頭痛、
- 発熱や意識障害を伴う頭痛、
- 神経脱落症状を伴う頭痛、
- 50歳以降の新規頭痛
では、二次性頭痛を必ず考えます。
つまり診断は、
広く拾って、最後は絞り込む
この二段構えです。
▼診断をもう少し深掘りしたい方へ
片頭痛を疑ったときに、
非専門医がどこで迷いやすいのかを整理したい方は、
こちらも参考になります。
頭痛診断AIで非専門医の正診率は46%→83%に上がる？日本発の研究結果から分かったAIの“得意不得意”
Step 3：片頭痛は“我慢する病気”ではなく、コントロールする病気だと共有する
患者さんとの最初の認識合わせが、その後の治療継続率を左右します。
片頭痛診療で意外と大事なのは、
最初の説明です。
頭痛があるたびに薬を飲むしかない病気
と思っている患者さんは少なくありません。
でも実際には、片頭痛は
発作を減らし、生活支障を減らし、自分で扱える状態を目指す病気です。
ここを最初に共有しておくと、
急性期治療だけで引っ張り続ける流れを断ちやすくなります。
説明は難しくなくて大丈夫です。
たとえば、
「痛みをその場で抑える治療と、頭痛そのものを起こりにくくする治療があります」
「今後はその両方を考えていきます」
これだけでも十分です。
Step 4：急性期治療は、“何を使うか”と“いつ使うか”の両方を最適化する
効かない原因は、薬剤選択よりも服用タイミングにあることが少なくありません。
急性期治療は、全員に同じ順番で薬を試すのではなく、発作の重症度やこれまでの治療反応に合わせて選びます。
軽度〜中等度の発作では、アセトアミノフェンやNSAIDsが選択肢になります。
一方、中等度〜重度の発作やNSAIDsで十分な効果が得られなかった患者さんでは、トリプタンを積極的に考えます。
さらに、トリプタンが効かない、使いにくい、副作用が問題になる、あるいは血管系の禁忌などで使用できない場合には、ラスミジタンやリメゲパントも選択肢になります。
また、何を飲むかだけではなく、いつ飲むかも重要です。
トリプタンが効かない患者さんでも、
実は服用タイミングが遅いだけ、ということは珍しくありません。
トリプタンは、頭痛が強くなり切ってから我慢して服用するより、
頭痛がまだ軽い発作早期に使用する方が効果を得やすいことが知られています。
内服タイミングは外来で確認したいポイントの1つです。
また、トリプタンで不十分なら、
同じ薬を漫然と続けるのではなく、
剤形変更、他のトリプタンへの変更、
あるいは新規機序薬への切り替えを考えます。
リメゲパントの登場で、
急性期治療と予防療法の両方を見据えた選択肢も広がりました。
▼急性期治療をさらに深掘りしたい方へ
どの薬を選ぶかよりも先にいつ飲むかを整理したい方は、こちらの記事が役立ちます。
トリプタンはいつ飲む？発作から1時間以内で効き目が安定する 〜TEMPO studyから考える〜
Step 5：予防療法はまだ早いと迷っているうちに導入機会を逃しやすい
急性期薬が増えてきた時点で、予防療法を考えるべき患者はかなりいます。
片頭痛診療でよくある失敗は、
急性期治療だけで長く粘りすぎることです。
予防療法を考える目安は、
月2回以上の発作がある、
生活支障が大きい、
急性期薬の使用回数が増えてきた、
このあたりです。
2026年10月現在、片頭痛予防療法の選択肢は大きく広がっています。
従来から用いられている、
- プロプラノロール
- バルプロ酸
- アミトリプチリン
- ロメリジン
などの経口予防薬に加えて、CGRP関連抗体薬、リメゲパント、アトゲパントも選択肢になりました。
2025年、日本頭痛学会はCGRP関連抗体薬を、他の承認された予防薬と同様に片頭痛予防療法の第一選択肢に含めるというポジションステートメントを発表しています。
一方で、エビデンス上の第一選択と日本の保険診療で実際に使用できる条件は同じではありません。
CGRP関連抗体薬には最適使用推進ガイドラインによる条件があり、薬剤ごとの適応や保険要件を確認して使用する必要があります。
また、ゲパントでは、リメゲパントは急性期治療と予防療法の両方で、アトゲパントは予防療法として国内で使用できます。
したがって現在は、「まず古い経口薬をすべて試して、それでもだめならCGRP関連薬」
と単純に考えるより、頭痛頻度、生活支障、併存症、副作用、患者さんの希望、費用や保険適用などを踏まえて予防薬を選ぶ時代になっています。
また、実務上で重要なのが、
プロプラノロールとリザトリプタンの併用です。
日本では添付文書上、禁忌です。
この組み合わせになりそうなら、
急性期薬か予防薬のどちらかを見直す必要があります。
予防療法は、
最後の手段ではありません。
反復性片頭痛の一部は慢性片頭痛へ移行することもあるため、
急性期薬が増え始めた時点で予防療法の必要性を評価することが重要です。
▼予防療法をさらに深掘りしたい方へ
経口予防薬とCGRP関連抗体薬の違いを整理したい方は、こちらがおすすめです。
ガルカネズマブは実臨床で従来の経口予防薬より有効か？ 〜TRIUMPH研究の結果を方法論込みで読み解く〜
片頭痛予防の次の手は？ 〜エレヌマブ vs 従来経口薬（APPRAISE試験）を実践的に読み解く〜
どの患者にCGRP関連抗体薬が効きやすいかを知りたい方はこちら。
抗CGRP関連抗体薬は誰に効く？レスポンダーの予測因子を最新メタ解析で総まとめ
CGRP関連抗体薬とゲパントの使い分けを整理したい方はこちら。
ガルカネズマブ vs リメゲパント、どっちが効く？ 「62% vs 61%」でも同等とは言えない理由｜頭痛専門医が直接比較RCTを解説
Step 6：小児・妊娠・授乳などでは、成人の治療をそのまま当てはめない
片側性にこだわると、小児片頭痛を見逃します。
小児の片頭痛は、
成人のミニチュア版ではありません。
まず、持続時間が短いことがあります。
成人より短く終わるので、受診時にはもう落ち着いていることもあります。
次に、痛みの場所です。
成人のような典型的な片側性ではなく、
両側性や前頭部痛として出ることがあります。
さらに重要なのが、
光過敏や音過敏をうまく言葉にできないことです。
その場合は、
暗い部屋で寝たがる、
テレビやゲームを嫌がる、
音を嫌がる、
こうした行動から推定します。
小児では、
言葉より行動を見る
これがかなり大事です。
また、小児領域ではプラセボ反応が高く、
薬の試験でも実薬の差が見えにくいことがあります。
だからこそ、
生活指導、安心感のある説明、
家族を含めた共同意思決定が、
成人以上に大切になります。
また、特殊な集団としてもう一つ忘れてはいけないのが、妊娠希望、妊娠中、授乳中の患者さんです。この場合は、普段使用している急性期薬や予防薬をそのまま継続できるとは限りません。
特に予防薬では、妊娠の可能性を踏まえて薬剤を選択する必要があります。
一般外来でも、妊娠希望や妊娠の可能性を最初に確認するだけで、治療選択は大きく変わります。
▼妊婦に対する片頭痛診療をさらに深掘りしたい方へ
妊娠中のトリプタン投与での安全性について、研究デザインも含めて解説しています。
Step 7：診療の成否は、頭痛の強さではなく“生活支障”まで見て決まる
頭痛日数だけでは、治療がうまくいっているかはわかりません。
「最近どうですか？」
だけでは、診療の質は上がりません。
患者さんの記憶は、
直近の強い頭痛に引っ張られやすいです。
そのため、頭痛ダイアリーは非常に有用です。
さらに、
頭痛日数だけでなく、
生活支障を数字で見ることが重要です。
外来で使いやすいのは、
HIT-6、MIDAS、MIBS-4です。
HIT-6は、今の支障度が見えやすい。
MIDASは、少し長いスパンでの支障が見えやすい。
MIBS-4は、発作間の不安や支障が見えやすい。
つまり、
痛みの評価だけでは足りない
ということです。
また、予防療法を開始・変更した場合は、
すぐに効かないと判断せず、一定期間継続して評価することが重要です。
経口予防薬では、目標用量に到達してから3-6か月程度を一つの目安にします。
患者さんが困っているのは、
頭痛そのものだけではありません。
仕事、家事、育児、外出、予定、気分。
そこまで見て初めて、治療が効いているかどうかがわかります。
▼効果判定をさらに深掘りしたい方へ
頭痛ダイアリーの代替指標の限界について知りたい方はこちら。
【専門医が解説】CGRP関連薬の効果判定で、MIDAS・HIT-6は頭痛ダイアリーの代わりになるか？
Step 8：MOHは患者さんの自己責任ではなく、診療で介入すべき病態
「薬の飲みすぎはダメです」で終わってしまうと、良好な医師・患者関係が崩れる恐れがあります。
薬剤の使用過多による頭痛（MOH）は、片頭痛診療で最もはまりやすい落とし穴です。
MOHの診断は、もともとの頭痛疾患（多くは片頭痛や緊張型頭痛など）があり、
頭痛が月15日以上あることが前提です。
さらに、トリプタン、エルゴタミン、オピオイド、複合鎮痛薬などは月10日以上、
アセトアミノフェンやNSAIDsなどの非オピオイド鎮痛薬は月15日以上の使用が、
3か月を超えて続く場合、MOHの診断基準を満たす可能性があります。
MOHの治療では、急性期薬の使用を減らす・中止することが重要です。
ただし、「まず完全に薬をやめてからでなければ予防療法を始められない」
わけではありません。
現在は、患者教育を行ったうえで急性期薬の使用を減らしながら、
必要に応じて予防療法を並行して開始する方法も重要になっています。
とくに片頭痛を背景とするMOHでは、
CGRP関連抗体薬などの予防療法が、
薬剤使用過多を伴う患者でも有効であることが示されています。
どの方法を選ぶかは、
使用している薬剤、頭痛頻度、併存症、過去の離脱失敗
などによって変わります。
ここで忘れたくないのは、
因果の向きです。
薬を使いすぎたから悪くなった。
それは一部正しいです。
でも実際には、
片頭痛が慢性化し、重症化した結果、
薬を使わざるを得なくなった、
という面もあります。
だからMOHを、
患者さんの“自己責任”として扱わないことが大切です。
病態が悪化しているサインとして捉え、
治療を立て直すきっかけにします。
Step 9：予防薬は、片頭痛だけで選ぶより併存症で選ぶと当たりやすい
うつ、不眠、高血圧、肥満を見れば、薬の選び方はかなり変わります。
片頭痛患者さんは、
片頭痛だけを持っているわけではありません。
うつ
不眠
高血圧
肥満
てんかん
こうした併存症が、治療選択に直結します。
たとえば、
うつや不眠が目立つなら、アミトリプチリン、
高血圧や頻脈があり禁忌がなければ、プロプラノロール
など、併存症にも利点のある薬剤を選ぶことができます。
一方で、
肥満がある患者さんでは体重増加を起こしやすい薬剤を避ける、
喘息があればβ遮断薬を避けるなど、
「何を使うか」だけでなく「何を避けるか」も重要です。
また、片頭痛は妊娠可能年齢の女性に多いため、
妊娠希望や妊娠可能性を確認して薬剤を選択します。
とくにバルプロ酸の使用には十分な注意が必要です。
もちろん、保険適用や副作用、妊娠可能性などの確認は必要ですが、
患者背景まで含めて予防薬を選ぶことが重要です。
▼併存症を踏まえた治療選択をさらに知りたい方へ
肥満と片頭痛の関係を整理したい方はこちら。
肥満は片頭痛の発症リスクを上げる？ 〜韓国での前向きコホート研究が示した腹囲の重要性〜
高血圧を併存している患者さんでの予防療法を知りたい方はこちら。
片頭痛予防にカンデサルタンは有効？〜大規模RCTの結果と国内での使い方〜
Step 10：ゴールは通院継続ではなく、患者さんが自分で頭痛を扱える状態
専門医につなぎ続けること自体は、診療の最終目標ではありません。
すなわち、片頭痛診療のゴールは、専門医の外来に通い続けることではありません。
患者さんが、
自分の頭痛のパターンを理解し、
急性期薬を適切に使い、
必要なら予防療法を続け、
地域で安定して生活できることです。
予防療法によって頭痛が十分にコントロールされ、治療内容が安定すれば、
専門医だけで抱え込まず、かかりつけ医での長期管理に委ねることも検討できます。
一方、予防薬をいつまで続けるかも重要です。
従来の経口予防薬では、効果が得られ、忍容性も良好であれば、
少なくとも6か月程度は継続したうえで、中止や減量を検討します。
CGRP関連抗体薬では、投与間隔によって効果判定のタイミングも異なりますが、
原則として少なくとも3か月程度治療してから効果を評価します。
3か月ごとに投与する注射薬では、十分な評価のため6か月程度必要になる場合があります。
また、慢性片頭痛では遅れて効果が現れる患者もいるため、
3か月時点の反応だけで早期に無効と判断しすぎないことも重要です。
効果が得られているCGRP関連抗体薬については、
12〜18か月程度継続した時点で休薬を検討するという国際的な提案があります。
ただし、慢性片頭痛や休薬によって再燃する患者では、
より長期の継続が必要になることもあります。
一方、リメゲパントやアトゲパントなどの経口ゲパントは、
抗体薬と同じ期間をそのまま当てはめるのではなく、
薬剤特性や治療反応を踏まえて判断します。
逆紹介のタイミングと予防薬を減量・中止するタイミングは必ずしも同じではありません。
再燃したときの対応、急性期薬の使い方、予防療法の継続方針、再紹介の目安まで整理して返すことで、地域連携の質は高まります。
出口まで設計して初めて、片頭痛診療は完成します。
Take Home Message
1. 片頭痛診療は正しく疑うところから始まる
片頭痛を疑えないと、その後の治療は全部ずれます。
まず広く拾い、最後はICHD-3で絞り込む。
そのうえで二次性頭痛を見逃さない。
これが最初の土台です。
2. 急性期治療だけで引っ張りすぎない
片頭痛診療は、痛み止めを出し続けるだけでは安定しません。
発作の頻度、生活支障、急性期薬の使用回数を見て、
予防療法へ進むべき患者を早めに見極めることが重要です。
3. MOH、併存症、出口戦略まで見て初めて診療が安定する
MOHは自己責任ではなく病態の悪化として捉える。
併存症を踏まえて予防薬を選ぶ。
安定したら地域につなぐ。
この長期戦略があると、片頭痛診療は一気にうまくいきます。
よくある質問（FAQ）
Q1. トリプタンが効かない場合はどうすればいいですか？
まず、診断、用量、服用タイミングを確認します。
とくにトリプタンは、頭痛がまだ軽い発作早期に服用した方が効果を得やすいことが知られています。
それでも不十分なら、
- 別のトリプタンへの変更
- 剤形変更
- ラスミジタンやリメゲパントへの変更
などを考えます。
Q2. MOHをどう防げばいいですか？
急性期薬の使用回数を見える化することが第一です。
そのために頭痛ダイアリーが役立ちます。
加えて、
急性期薬が増えてきた時点で予防療法を検討することが大切です。
発作回数そのものを減らすことが、MOH予防の近道です。
Q3. 片頭痛でMRIはいつ撮るべきですか？
典型的な反復性片頭痛で、
神経学的異常がなく、
経過も一貫している場合は、
毎回画像検査が必要とは限りません。
一方で、
- 突然発症の激しい頭痛
- 進行性に悪化する頭痛
- 発熱や意識障害を伴う頭痛
- 神経脱落症状を伴う頭痛
- 50歳以降の新規頭痛
では、二次性頭痛を除外するために画像検査を積極的に考えます。
Q4. 予防療法は月に何回くらいの頭痛から考えるべきですか？
目安の一つは、月2回以上の発作があり、
日常生活への支障が大きい場合です。
ただし、回数だけでは決まりません。
頭痛が少なくても、
毎回寝込む、仕事に大きく支障が出る、急性期薬が増えているなら、
予防療法を考える価値があります。
Q5. CGRP関連薬やゲパントはどのタイミングで検討しますか？
2026年現在、CGRP関連薬を「従来の経口予防薬がすべて効かなかった最後の手段」と考える必要はありません。
日本頭痛学会は2025年、CGRP関連抗体薬を他の承認された発症抑制薬と同様に、
成人片頭痛予防療法の第一選択肢に含めるとのポジションステートメントを発表しました。
また、経口CGRP受容体拮抗薬として、リメゲパントとアトゲパントも国内で使用可能になっています。
ただし、CGRP関連抗体薬には日本の最適使用推進ガイドラインによる条件があるため、
エビデンス上の位置づけと保険診療上の使用条件は分けて考える必要があります。
頭痛頻度だけではなく、生活支障、急性期薬の使用状況、従来薬の効果や副作用、
患者さんの希望、費用などを踏まえて選択します。
Q6. 妊娠希望・妊娠中の片頭痛治療はどう考えればいいですか？
この領域は一律に言えないので、
妊娠希望、妊娠中、授乳中で分けて考える必要があります。
まずは使っている急性期薬、予防薬を整理し、
必要なら早めに専門医と相談するのが安全です。
一般外来でも妊娠の可能性があるかを最初に確認するだけで、
治療の質はかなり変わります。
参考文献
- Eigenbrodt AK, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol. 2021;17(8):501-514.
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34145431/ - 日本頭痛学会・日本神経学会・日本神経治療学会 監修．頭痛の診療ガイドライン2021．医学書院，2021．https://www.jhsnet.net/pdf/guideline_2021.pdf
- 日本頭痛学会. 成人の片頭痛予防療法におけるCGRP関連抗体薬の使用に関するポジションステートメント. 2025. https://www.jhsnet.net/pdf/guideline_cgrp.pdf
- 日本頭痛学会. CQ-10 CGRP受容体拮抗薬リメゲパントを片頭痛治療においてどのように使用するか. https://www.jhsnet.net/GUIDELINE/CGRP/14.pdf
- 日本頭痛学会. CQ-11 CGRP受容体拮抗薬アトゲパントを片頭痛治療においてどのように使用するか. https://www.jhsnet.net/GUIDELINE/CGRP/15.pdf
- Puledda F, et al. International Headache Society Global Practice Recommendations for Preventive Pharmacological Treatment of Migraine. Cephalalgia. 2024;44:3331024241269735.
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39262214/ - Sacco S, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain. 2022;23:67.
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690723/
スポンサーリンク
※本ブログは、私個人の責任で執筆されており、所属する組織の見解を代表するものではありません。
About me
脳卒中・頭痛を専門とする脳神経内科医。
最新のエビデンスを実臨床でどう使うかを分かりやすく解説するとともに、学会発表・プレゼンテーション・症例報告など、臨床医が「学び、伝え、発信する」ための実践的なTipsを紹介しています。
