2025.10.02 2025.10.10

脳梗塞二次予防の降圧薬選択 —ARB優位の示唆 (再発22%低下)／CCBはAMI37%増加

Neurolog管理人

記事の目次

はじめに
まず結論から：忙しい臨床医のための要点
- 研究の主な結果（Key Results）
- 研究デザインの批判的吟味と考察
既存エビデンス・ガイドラインとの比較と臨床応用
- 実臨床での使い分け提案
まとめ
引用文献

はじめに

脳梗塞の再発予防において、血圧管理が最も重要な介入の一つであることは論を俟ちません。
しかし、ガイドラインが特定の降圧薬クラスを強く推奨していないため、「どの薬剤から始めるべきか？」は多くの臨床家が日々直面する問いではないでしょうか。

本日ご紹介するのは、このクリニカルクエスチョン（Clinical Question：CQ）に新たな光を当てるかもしれな、2025年9月23日にCNS Drugs誌でオンライン公開された台湾の大規模リアルワールド研究です。

本研究の結果を、具体的な数値と共に深掘りし、明日からの実臨床に活かせる「降圧薬の使い分け」を考察します。

本研究は、台湾の国民健康保険研究データベース (National Health Insurance Research Database: NHIRD) を用いて、2000年から2020年にかけて初めて脳梗塞で入院した患者を対象とした後ろ向きコホート研究です。患者背景の偏りを調整するために逆確率重み付け法（IPTW）を用い、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)/アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)群、カルシウム拮抗薬(CCB)群、その他の降圧薬（OHTND）群における予後をCox比例ハザードモデルで比較しています。

まず結論から：忙しい臨床医のための要点

台湾の国民健康保険研究データベース (National Health Insurance Research Database: NHIRD) を用いた後ろ向きコホート研究（2000–2020年、傾向スコア重み付け (Propensity score-based inverse probability of treatment weighting: IPTW) ＋Cox比例ハザードモデル）。
「その他降圧薬 (Other Hypertensive Drugs: OHTND)」群と比較して、アンジオテンシン変換酵素阻害薬 (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor: ACEI)/アンジオテンシンII受容体拮抗薬 (Angiotensin II Receptor Blocker: ARB) 群は脳梗塞再発を14%低下 (p<0.001)、カルシウム拮抗薬 (Calcium Channel Blocker: CCB) 群は15%低下 (p<0.001)と関連した。
一方で、CCB群は急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction: AMI) リスクが37%高い (p=0.006)という結果が示されました。
さらにサブ解析では、ARBはACEIと比較して再発脳梗塞リスク22%低下、脳卒中関連死亡リスク46%低下の可能性が示唆されました。
観察研究ゆえ因果関係の断定はできませんが、二次予防の薬剤クラス選択に実用的な示唆を与える研究です。

研究の主な結果（Key Results）

1. 脳梗塞再発：ACEI/ARB・CCB共に有効

基準となるOHTND群と比較した調整後ハザード比 (adjusted Hazard Ratio: aHR) は以下の通りでした。

ACEI/ARB群: aHR 0.86 (95% 信頼区間 (Confidence Interval: CI), 0.82-0.90) — 再発リスク14%低下
CCB群: aHR 0.85 (95% CI, 0.81-0.89) — 再発リスク15%低下

2. 注目すべき結果：CCBのAMIリスク

本研究で最も議論を呼ぶ可能性のある結果です。

AMI:
- CCB群 vs OHTND群: aHR 1.37 (95% CI, 1.09-1.72) — AMIリスク37%上昇
- ACEI/ARB群 vs OHTND群: 抄録では有意差の記載なし。

3. サブ解析：ARB vs ACEI の違い

直接のランダム化比較ではありませんが、サブ解析では以下の傾向が示唆されました。

ARB群はACEI群と比較して:
- 再発脳梗塞リスクが22%低い傾向
- 脳卒中関連死亡リスクが46%低い傾向

研究デザインの批判的吟味と考察

この結果は非常に興味深いですが、観察研究であるため解釈には慎重さが求められます。
特にCCB群でのAMIリスク上昇は、「CCBがAMIを引き起こす」という因果関係を意味するとは限りません。
背景に選択バイアス（例：もともと冠動脈疾患合併例にCCBが選択されやすかった）や測定不能な残余交絡が存在する可能性を常に念頭に置く必要があります。

既存エビデンス・ガイドラインとの比較と臨床応用

1. PROGRESS試験との整合性

脳梗塞二次予防のランドマーク、PROGRESS試験では、ACEI（ペリンドプリル）と利尿薬（インダパミド）の併用により、血圧を平均12/5 mmHg低下させ、脳卒中再発リスクを43%低下させました。ACEI単剤では明確な抑制効果は示されませんでしたが、RAS阻害薬の重要性を確立した試験です。今回の研究でACEI/ARB群の有効性がリアルワールドで再確認されたことは、これまでのエビデンスと整合的です。

2. ガイドラインの立場

2021年米国心臓協会/米国脳卒中協会 (American Heart Association/American Stroke Association: AHA/ASA) 二次予防ガイドラインでは、ほとんどの患者で目標血圧 <130/80 mmHgを推奨しています。特定の薬剤クラスを第一選択として強く優先する記載はなく、「まずは目標血圧を達成することが最重要」というスタンスです。したがって、今回の研究は、その目標を達成する上での「薬剤クラス選択」という次のステップに、有用な補助線を与えてくれるものと言えます。

実臨床での使い分け提案

第一原則：<130/80 mmHg の達成が最優先。 忍容性やアドヒアランスを重視し、確実に降圧できるレジメンを構築します。
主軸はARBを検討： 本研究で示唆されたACEIに対する優位性（再発−22%、脳卒中死−46%）と、ACEI特有の空咳がない点を考慮すると、ARBは合理的な第一選択候補です。
併用薬としてのCCB： 強力な降圧効果から、目標達成のための有力なパートナーです。しかし、AMIリスク+37%のシグナルには留意が必要です。特に虚血性心疾患のハイリスク患者では、RAS阻害薬に利尿薬を併用する（PROGRESSレジメンを想起させる）など、慎重な選択が求められます。

表1：主要降圧薬クラスの長所・短所

薬剤クラス	長所 (Pros)	短所・注意点 (Cons)
ARB	・再発脳梗塞−22%、脳卒中死−46%の可能性 (vs ACEI) (サブ解析)	・高K血症、腎機能障害
ACEI＋ARB	・再発脳梗塞−14% (vs OHTND, ACEI/ARB群として) ・豊富なエビデンス (PROGRESS等)	・空咳 (ACEI)、高K血症、腎機能障害
CCB	・再発脳梗塞−15% (vs OHTND) ・強力な降圧効果	・AMIリスク+37%のシグナル (vs OHTND) ・浮腫、頭痛、ほてり
利尿薬	・ACEIとの併用で確固たるエビデンス(PROGRESS)	・電解質異常、耐糖能異常

まとめ

脳梗塞二次予防における降圧療法は、まず目標血圧(<130/80 mmHg)を達成することが大原則です。

その上で、本研究の結果を踏まえると、ARBを中心に、必要に応じてCCBや利尿薬を併用する戦略が実践的と考えられます。CCBで示唆されたAMIリスク+37%のシグナルは、特に冠動脈疾患リスクの高い患者で薬剤選択を個別化する必要性を示しています。

観察研究の結果は仮説生成に留めるべきですが、日々の臨床疑問に答える貴重なリアルワールドエビデンスと言えるでしょう。

引用文献

Chen HY, Lee WK, Hung YM, et al. Prioritizing Antihypertensive Agents in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: A Retrospective Population-Based Study. CNS Drugs. Published online September 23, 2025. doi:10.1007/s40263-025-01229-w
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40986251/
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-1041. doi:10.1016/S0140-6736(01)06178-5
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11589932/
Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375
PUBMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/